Эксимерный или фемтосекундный лазер для коррекции зрения (ЛАСИК или Фемто ЛАСИК)

Многие практикующие офтальмохирурги предпочитают использовать не фемтосекундные лазеры, а микрокератомы. Объяснений этому феномену много, включая финансовые, эргономические, научные и клинические причины. Луч лазера можно сфокусировать на любой глубине в веществе роговицы. Размер пятна при этом составляет 1 мкм. При испускании импульса 300фс очень маленькое количество ткани роговицы сгорает, а продукты этой реакции формируют в ее толще пузырек (диаметр 2-3 мкм). Этот пузырек и раздвигает слои роговицы, не нарушая ее анатомическую структуру. Процедура это повторяется многократно. За 25 секунд работы лазерное устройство испускает несколько десятков тысяч импульсов. В результате этой процедуры получается точный разрез роговицы определенной формы на заданной глубине.

Фемтосекундные лазеры стали широко использоваться в офтальмологической практике уже несколько лет назад. При помощи них врачи выполняли первый этап операции (формирование лоскута роговицы) при популярной лазерной коррекции зрения ЛАСИК. Однако до сих пор многие хирурги в своей практике предпочитают использовать механические микрокератомы. Это касается даже тех клиник, которые оснащены всем необходимым оборудованием, включая современный фемтосекундный лазер. В наше время примерно 2/3 операций по лазерной коррекции зрения выполняется с применением микрокератомов.

По какой причине фемтосекундный лазер не заменил полностью микрокератом?

Существует ряд причин, по которым современные микрокератомы превосходят фемтосекундные лазеры:

• Научные и клинические критерии. Тонкий роговичный лоскут при истонченной роговице можно создать не только с применением фемтосекундного лазера. Новое поколение микрокератомов, которые включают модели Moria, Oneuse-plus, XP(Tehnolaz), ML7 (MED-LOGICS), способно создать очень тонкий срез роговицы, то есть их можно применять при суббоуменовом кератомилезе. Микрокератом XP может создать клапан из вещества роговицы в 90-80 мкм, а если использовать лезвие CLB, толщина лоскута уменьшается до 30 микрон. Если сравнить с фемтосекундным лазером IntraLase (AbbottMedicalOptics), то безопасная толщина роговичного клапана составляет не менее 110 мкм.
• В пользу использования механического кератома при лазерной коррекции зрения также свидетельствует гладкость поверхности среза. При исследовании среза с применением сканирующей электронной микроскопии было установлено, что формирование лоскута роговицы с использованием фемтосекундного лазера приводит в гораздо менее регулярной поверхности.
• Кавитационные пузырьки, которые остаются в роговице после формирования клапана в ряде случаев (10-20%) делают невозможным определение рисунка радужки.
• В связи с тем, что после работы фемтосекундного лазера остаются тканевые мостики, отслаивание роговичного лоскута становится более травматичным и сложным, чем в случае открытия клапана при механическом срезе.
• При использовании фемтосекундного лазера в процессе ЛАСИК может привести к воспалению, которое связано с абсорбцией высокой лазерной энергии и диффузии газа. Примерно в четверти случаев при этом выявляют повышенную гиперрефлективность роговицы. В результате этой воспалительной реакции пациент испытывает повышенные болевые ощущения, а зрительная функция восстанавливается медленнее. В связи с этим более нельзя утверждать, что формирование лоскута при помощи фемтосекундного лазера более безопасно и эффективно. В результате накопленного опыта, установлено, что риск развития эктазии после фемтосекундной лазерной коррекции не ниже, чем при использовании микрокератома.
• Эргономические особенности касаются удобства использования. Фемтосекундный лазер оказался менее комфортным и для врача, и для пациента. Связано это с тем, что пациента во время лазерной коррекции приходится перемещать от одного лазера (фемтосекундного) к другому (эксимерному). За счет этого увеличивается время операции, включая период вакуумного присасывания кольца (до 1,5 минут). Это приводит к повышению длительному повышению внутриглазного давления. При фемтосекундной лазерной коррекции даже наложение вакуумного кольца более болезненно воспринимается пациентом. Кроме того, фемтосекундные лазерные устройства относятся к сложному техническому оборудованию, поэтому требуют часто сервисного обслуживания и постоянного присутствия инженеров и специалистов-техников. В результате этого операции нужно планировать заранее, а в работе лазера могут быть значительные перерывы.
• Ценовые характеристики также говорят в пользу механических микрокератомов. Стоимость применения микрокератома для проведения ЛАСИК для одного глаза составляет в среднем 60-80 Евро. Этот же показатель для ФемтоЛАСИК увеличивается до 210-300 Евро (включает расходные материалы и обслуживание лазера). Если рассчитать стоимость работы лазера на протяжении пяти лет (средний срок службы) при количестве операций 1000 в год, то получится сумма, которая дороже применения микрокератома Moria-Oneuse-plus на 640 тысяч Евро, а микрокератома XP на 800 тысяч Евро.

В наше время фемтосекундные лазеры широко внедрены в практическую офтальмологию. Однако область их наиболее успешного применения (рефракционная хирургия, кератопластика, катаральная хирургия) пока не установлена. Во всех этих направлениях ведутся активные клинические исследования, ранние результаты которых довольно обнадеживающие.

Пока что сложно сказать, будут ли фемтосекундные лазеры столь же популярны, как и ретинальные, эксимерные и YAG лазеры, или же не «приживутся» в клинической практике, как фотокоагуляторы Мейершфекерата, вытесненные рубиновыми лазерами. Возможно, на смену фемтосекундным лазерам придут наносекундные лазеры, которые уже проходят апробацию в экспериментальных исследованиях. Но об этом мы узнаем в будущем.